[ Pobierz całość w formacie PDF ]
" Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmował(a) Pan(i) przewlekle
(co najmniej przez 3 miesiące):
- kwas acetylosalicylowy (acard, aspiryna) TAK NIE NIE WIEM
- jeden z leków: (polprazol, controloc, omeprazol, lanzul, helicid,
omar, gasec, ortanol): TAK NIE NIE WIEM
U kobiet: czy stosuje (stosowała) Pani hormonalną terapię zastępczą? TAK (ile lat& ......) NIE
Przebyte operacje brzuszne: ...................................................................................................................
Uwagi: ........................................................................................................................................................
Stwierdzam, że u danej osoby nie podejrzewam raka jelita grubego
(pieczątka + podpis lekarza kierującego)
.................................................
Ebook pobrany ze strony www.blonnik.com 66 [ Pobierz całość w formacie PDF ]